Только 8% больных, перенёсших инсульт, полностью восстанавливаются и возвращаются к трудовой деятельности. 13,4% - умирают в течение первого года по окончании острого периода. 56% - становятся ограниченно трудоспособными. Каждый пятый, из перенёсших инсульт, после выписки требует постоянного ухода, то есть, прикован к постели.
Такие цифры редакции Зебра ТВ сообщил Максим Подсеваткин, заведующий отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области (ГБУЗ ВО) «Городская больница №4 города Владимира». На базе этого учреждения четыре года назад в рамках федеральной программы начал работу один из первичных сосудистых центров.
Максим Подсеваткин также сообщил, что во Владимире смертность от болезней системы кровообращения занимает одно из ведущих мест наряду со смертностью от злокачественных новообразований и травм, и составляет 58,8 % от общих показателей смертности.
В настоящее время наблюдается тенденцию к снижению смертности от заболеваний систем кровообращения: в 2011 по этим причинам скончались 15515 человек , а в 2013 году - 13904. Здесь необходимо подчеркнуть, что пациенты перенесшие инсульт также умирают и от сопутствующих заболеваний.
Кроме этого, доктор Подсеваткин привёл данные о том, каким бременем сердечно сосудистые заболевания ложатся на экономику России. Эти цифры звучали на различных совещаниях на федеральном уровне, и хотя они не учитывают реалии 2015 года, всё равно впечатляют:
- в 2014 году стоимость лечения одного больного с инсультом (стационарное лечение, реабилитация, вторичная профилактика) составляла 127 тысяч рублей;
- общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчёта 450 000 новых случаев в России) - 57,2 млрд рублей в год;
- непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности граждан - 304 млрд рублей в год;
- по данным Всемирной организации здравоохранения, за 2005 - 2015 годы потери российского ВВП из-за преждевременных смертей из-за сосудистых причин могут составить 8,2 трлн рублей.
Редактор Зебра ТВ Пётр Фокин встретился с Максимом Подсеваткиным в сосудистом центре на улице Каманина, дом 6, чтобы задать ему ряд вопросов по поводу того, как во Владимире лечат больных перенёсших инфаркт головного мозга (об инфарктах миокарда речь не пойдёт, это несколько другая тема) и как обстоят дела с профилактикой сосудистых заболеваний.
Максим Викторович Подсеваткин в 2004 году окончил Ивановскую государственную академию, а в 2009 -м - клиническую ординатуру «Второго меда» (Российского государственного медицинского университета имени Пирогова).
«Мы работаем в самой гуманной профессии, мы нацелены на то, чтобы помочь людям, - начал доктор. - Врагу не пожелаешь находиться в таком состоянии, когда всё понимаешь, но ничего не можешь сказать, потому что инсульт решил дара речи. Людям страшно осознавать, что они не могут ходить или выполнять элементарные бытовые навыки».
Что такое инсульт?
Вот определение: инсульт - это синдром острого очагового неврологического или общемозгового поражения вещества головного мозга, который продолжается больше 24 часов и приводит к смерти без наличия какой-либо видимой причины, кроме причины сосудистого генеза. Основное здесь - очаговый синдром поражения вещества головного мозга.
Инсульт - это проявление любого страдания (сахарный диабет, артериальная гипертония, заболевания соединительной ткани, заболевания крови, онкологические заболевания и т.д.).
Инсульт проявляется различными очаговыми симптомами - нарушение речи, слабость в половине тела, нарушение глотания, нарушение координации движений.
Инфаркт - это субстрат. Инсульт - равно инфаркт. Инсульт - это синдромокомплекс, которым проявляется инфаркт головного мозга . В переводе с латыни слово инфаркт означает «мертвая ткань».
Вот так выглядит очаг ишемического повреждения (инфаркт правой теменно-височной области головного мозга)
У пациентов с мерцательной аритмией, с перебоями в работе сердца, с постинфарктными проявлениями, когда сосуды повреждены атеросклерозом, тоже высок риск развития инсульта. У тех, кто подвержен ревматологическим заболеваниям, это когда у пациента возникают проблемы с соединительной тканью, а как известно, сосуды головного мозга - это тоже производные соединительной ткани, тоже возможно развитие инсульта.
Инсульт - это общее проявление всех этих заболеваний.
Ишемический инсульт - это когда происходит нарушение потока крови по сосуду, питающим тот или иной участок головного мозга, чаще всего причина этого - сужение сосуда атеросклеротической бляшкой или сердечным эмболом (тромбом). Причины могут быть разными. Например, при диабете идёт интенсивное отложение излишков холестерина в сосудистой стенке, и в один прекрасный момент эта бляшка оккллюзирует (закрывает) этот сосуд, и по нему нарушается приток крови в головной мозг. Клинические проявления этого состояния разные, например, если поражается височная доля левого полушария мозга, человек перестаёт слышать, говорить, нарушаются движения в правых конечностях.
Если удар приходится на затылочную часть - больной перестаёт видеть, узнавать окружающих. При поражении мозжечка у человека нарушается координация движений. Если страдает теменная часть, то наступает парализация, пропадает чувствительность в половине тела. А причины закрытия этого сосуда - разные. Чаще всего - сахарный диабет, аритмия, курение, атеросклеротические изменения, другие патологические состояния.
К вариантам острого нарушения мозгового кровообращения относится также и геморрагический инсульт, когда происходит разрыв мозгового сосуда и излитие крови в вещество головного мозга или оболочки головного мозга.
Существуют предикторы, по которым можно заподозрить наличие острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта), а именно: ассиметрия одной половины лица, смазанность речи и «падение» одной из конечностей. Важно отметить, что чаще эти симптомы отмечаются остро в течение определённого времени, иногда нескольких часов. И если вы заметили эти изменения, то желательно проконсультироваться со специалистом-неврологом.
Какие причины возникновения инсульта?
В качестве факторов риска выделяют две основные группы причин. Первая — модицифированные причины, на которые можно повлиять, вторая — немодицифированные, которые существуют объективно, и на которые воздействовать невозможно. Это пол, возраст, национальность, расовая принадлежность. Это мы никак не можем изменить. Самое важное для нас — это причины, на которые мы можем воздействовать, когда мы можем что-то предпринять для изменения ситуации. К таким причинам развития инсульта относятся курение, злоупотребление алкогольными напитками, наличие у пациента сопутствующих или ранее перенесённых коморбидных заболеваний — сахарного диабета, болезней соединительных тканей, любых заболеваний крови, мерцательной аритмии, различных других нарушений сердечного ритма, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. На возникновение инсульта также влияет образ жизни, ожирение, избыточный вес и нарушения липидного обмена (обмена холестерина) в организме. На это всё мы можем повлиять. Если это профилактировать, то процент выхода в инсульт или инфаркт головного мозга — будет гораздо меньше. И, наоборот, если человек курит, злоупотребляет спиртными напитками, ест много жирного и мало двигается, то риск поражения возрастает в разы.
Испытывает ли человек боль при инсульте?
При ишемическом инсульте как такого болевого синдрома, чаще всего, не бывает.
В коре головного мозга нет болевых рецепторов, они находятся в твёрдой мозговой оболочке, и болевые ощущения чаще всего могут возникнуть при разрыве сосуда (геморрагический инсульт) за счёт излития крови в оболочки головного мозга или мозговое вещество и увеличение внутричерепного давления, и, как следствие, раздражение болевых рецепторов оболочек головного мозга.
Если вспомнить, то раньше инсульт называли «апоплексическим ударом».Это когда неврологическая симптоматика развивалась остро, как гром среди ясного неба. То есть, резко закрылся сосуд тромбом. Или, как вариант, у больного сахарным диабетом бляшка достигла критического размера, и, как следствие, закрылся крупный сосуд, например, артерия, кровоснабжающая левое полушарие головного мозга, и всё: нарушается речь, слабеет правая половина тела, пациент перестает ходить и падает.
Как часто люди переносят несколько инсультов?
Как показывает опыт, это бывает достаточно часто. Причин для этого много: и наличие сопутствующих соматических заболеваний - артериальной гипертонии с высокими цифрами артериального давления, сахарного диабета с неконтролируемым уровня глюкозы, мерцательной аритмии, заболеваний соединительной ткани. При приеме гормональных средств также есть риск повторного удара.
И самой важной причиной повторных инсультов является плохая приверженность ко вторичной профилактике, которая подбирается при первой госпитализации и выписке из сосудистого отделения.
Как тогда можно объяснить, что есть случаи, когда люди много курят, постоянно употребляют крепкие алкогольные напитки, ведут сидячий образ жизни, и при этом доживают, например, до 90 лет, и умирают от каких-угодно причин, но только не из-за проблем с сосудами?
Например, в африканских племенах дети курят с самого рождения, и ничего такого с ними не происходит. Но, конечно же, и средняя продолжительность жизни у них составляет около 20 лет. Конечно, на это влияют многое — и окружающая среда, и социальные факторы. Сейчас все чаще изучают развитие инсульта с точки зрения генетических факторов.
Может быть, это генетика.
Все-таки в европейских странах показатель смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы ниже. Сложно сказать, может быть, в Европе меньше стрессовых ситуаций. У них другой уровень жизни, они много времени, внимания, сил и средств уделяют своему здоровью, ведут активный образ жизни. Потом они привыкли, впрочем, как и мы, в России, потреблять аспирин, или ацетилсилицилловую кислоту и ее аналоги. В маленьких дозировках они разжижают кровь, и таким образом идёт доказанная вторичная профилактика сосудистых заболеваний. Я бы ещё отметил, что в западных странах больше соблюдают различные диеты, люди едят больше овощей, убирают из рациона животные жиры.
И, конечно же, для сосудов полезны регулярные физические нагрузки.
Кстати, к вопросу о генетике и инсульте — например, у жителей азиатских стран чаще случаются инсульты в результате закупорки внутричерепных артерий (внутренней сонной и средней мозговой).
Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых. Это вызывает нарушение речи, движений, чувствительности. Встречается чаще у жителей Японии.
Как много пациентов не удаётся спасти?
Летальность большая. У нас в отделении 30 коек сосудистых, плюс одна койка для пациентов без документов, потому что мы обязаны оказывать помощь любому пациенту, так как инсульт - это экстренная, угрожающая жизни ситуация. У нас проходит порядка 1100 пациентов в год с острыми нарушениями мозгового кровообращения — как с ишемией, то есть с сужением сосудов, так и с кровоизлияниями, с разрывами сосудов. Вот только в нашем отделении умирает около 90 человек в год из 1113. Но стоит отметить , что зачастую пациенты поступают в крайне тяжелом состоянии и из- за других сопутствующих заболеваний – диабетической комы, токсической комы, вторичного менингита, эпилептического статуса. По смертности острые нарушения мозгового кровообращения занимают второе место по России после ишемической болезни сердца и инфарктов миокарда и третье место после онкологии. В России смертность от острых мозговых нарушений стабильно выше, чем в Европе. По статистике 31% пациентов после инсульта становятся инвалидами всех трёх групп с разными степенями ограничений, 20% - прикованы к постели, и только 8% возвращаются к нормальной трудовой деятельности.
Правда, что всё чаще инсульты переносят молодые люди?
Конечно, что страшно, инсульты сейчас «молодеют». Понятно, что у нас больше пациентов преклонного возраста — от 50 до 70 лет. Но есть и молодые — от 25 до 30 лет, но они поступают не так часто. У пациентов более старших возрастных групп развитие инсульта, если можно так сказать, более классическое, с характерной нейровизулизационной картиной, после проведения мультиспиральной компьютерной томографии, с характерной клинической картиной. Но с молодыми людьми дело обстоит по другому, причины развития инсультов у лиц молодого возраста немного другие, чаще на первый план выступают генетические нарушения - дисплазии соединительной ткани и как вариант диссекция (расслоение стенок) сосудов головного мозга; заболевания крови; антифосфолипидный синдром; гипергомоцистениемия и другие состояния.
Социальную значимость имеют и пациенты, подверженные употреблению наркотиков. У них чаще всего повреждаются сосуды головного мозга (формируются аневризмы сосудов головного мозга) и как результат кровоизлияние в головной мозг и смерть.
Также часто у пациентов длительно принимающих наркотические вещества отмечается поражение клапанов сердца (вегетации на клапанах), которые также часто служат причиной развития острого нарушения мозгового кровообращения.
Как часто удаётся соблюсти правило «золотого» часа, когда медицинская помощь начинает оказываться в течение 60 минут после наступления инсульта?
«Золотой» стандарт оказания помощи иногда даже в Европе соблюсти не получается. Нам важны первые четыре с половиной часа после инсульта. Это так называемое «терапевтическое окно». Понятно, что чем быстрее пациент поступает в отделение, тем лучше. Необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. После осмотра врач скорой помощи принимает решение и госпитализирует пациента в первичный сосудистый центр с признаками острого нарушения мозгового кровообращения. Даже если родственники сами заметили признаки развития острого нарушения мозгового кровообращения и пациент не нуждается в сопровождении врача, территориально находится рядом, то можно пациента госпитализировать к нам, не дожидаясь бригады. Но замечу, что желательно, когда пациент доставлен в сопровождении специалиста, потому что родственники не всегда смогут адекватно оценить тяжесть состояния.
Мы ни в коем случае не откажем в приёме, если родственники доставят нам больного самостоятельно. Если, действительно, есть клиника инсульта, мы госпитализируем и начинаем разбираться в причине его возникновения. Даже если выясниться, на уровне смотрового кабинета, что у пациента нет острого нарушения мозгового кровообращения, и ему нужна эндокринологическая помощь, отправим в эндокринологию. И нет ничего страшного, если будет немного излишней диагностики инсульта, лучше его исключить сразу. Но зато в приёмном отделении мы посмотрим у больного кровь, мочевину, холестерин, и дадим рекомендации, основываясь на данных анализов. Вы знаете, как много случаев бывает, когда у поступивших к нам пациентов скрытый сахарный диабет, анемия или воспаление, о которых они и не знали ранее. А дальше - работа наших коллег других специальностей.
Чем быстрее пациент попадёт к нам, тем эффективнее будет помощь. Понятно, что мы работаем с уже случившейся мозговой катастрофой, но нам важны первые четыре с половиной часа, так как здесь всё завязано с веществом головного мозга: ткани головного мозга не могут длительное время существовать без кислорода и глюкозы.
В течение первых четырёх часов мы можем замедлить процессы повреждения и уменьшит уже сформированный очаг повреждения ткани головного мозга, и нам надо успеть сделать так, чтобы очаг инсульта оказался небольшим и остановить его расползание. Даже тяжёлые случаи с параличами, при условии что помощь начали оказывать в течение первых четырёх с половиной часов после инсульта, в течение последнего года восстанавливаются более успешно.
Что делать родственникам, если члена их семьи ударил инсульт?
Если вы обнаружили своего родственника дома с признаками острого нарушения мозгового кровообращения, инсульта, не надо паниковать. Нужно сразу же позвонить по телефону «03». Пока врачи бригады добираются до вас, надо придать пациенту удобное положение с приподнятым головным концом кровати под углом 30 градусов, если нет рвоты. Если есть рвота, то больного необходимо повернуть на бок. Измерьте артериальное давление. Если человек в сознании и у него не нарушена функция речи, то расспросите его — что беспокоит, что болит, и как все произошло, и полученную информацию сообщите врачу скорой помощи.
Если дома есть амбулаторная карта больного из поликлиники или другие документы из больниц, постарайтесь их приготовить для врача скорой.
Вот этот догоспитальный этап, скоропомощной, очень важен почему? Тут речь идёт о «золотом» часе. Врачи скорой помощи уже на догоспитальном этапе собирают анамнез (историю развития заболевания). Если больной тяжёлый, они по телефону связываются со стационаром и предупреждают, что везут тяжелого пациента с инсультом. У нас внизу уже их ждёт реаниматолог со всем необходимым, бригада врачей, и мы его сразу доставляем в отделение реанимации. Врач скорой приезжает уже со всей информацией о состоянии больного — какой уровень сахара, какая температура, каков уровень сатурации (насыщения) периферической крови кислородом, анамнез — такой-то, инсульт, допустим, случился два часа назад, инфарктов до этого не было. В этом плане скорая работает безупречно.
У нас в приёмном отделении постоянно находятся медсестра и дежурный врач, также круглосуточно дежурит лаборант, врач-рентгенолог, врач компьютерной диагностики. По отделениям у нас дежурят неврологи и в блоке интенсивной терапии неврологии-реаниматологи. Если необходимо, то для оказания помощи поступившим больным силы могут сбегаться со всех этажей.
Надо хотя бы один раз увидеть, как привозят больного парализованного, без речи, и когда ему производят неселективный внутривенный тромболизис (внутривенно вводится препарат, способный растворять тромб в сосуде и восстанавливать ток крови по нему и таким образом восстанавливать питание поврежденного участка головного мозга) и у пациента регрессируют неврологические проявления инсульта. Это всё благодаря тромболитической терапии.
Это незабываемое ощущение, когда ты видишь, как человек возвращается к жизни.
Поэтому нам так важно, чтобы пациент получил данное лечение как можно раньше. Конечно же, как и у любой процедуры, у тромболизиса есть свои строгие показания.
Как происходит реабилитация больных?
Наши пациенты с поражениями головного мозга восстанавливаются очень долго, от полугода до года, и этот процесс ещё может затянуться. Всё зависит от локализации очага, от симптомов.
Лица трудоспособного возраста отправляются на санаторно-курортное лечение, но при этом они должны быть в состоянии сами себя обслуживать. После лечения наши больные направляются в санатории имени Абельмана в Ковровском районе и «Ясенок» в Рязанской области.
Пациенты также находятся под наблюдением у терапевта и невролога по месту жительства.
Крайне тяжёлые больные нуждаются в еще более длительном и продолжительном лечении и реабилитации. И самая большая доля таких проблем ложится на плечи родственников пациентов. Обычно мы обучаем родственников, что делать в плане реабилитации. Сейчас реабилитационный этап планируется массированно развивать, потому что в России он пока в должном состоянии находится только в крупных городах.
Сам процесс реабилитации у нас начинается уже по мере поступления больного с инсультом в первичный сосудистый центр. Выполняем компьютерную томографию, все пациенты проходят через блок интенсивной неврологии (реанимацию), то есть, первые сутки-двое, если нужно больше, они находятся там. Это время нам нужно для их диагностики и лечения, после стабилизации состояния пациенты переводятся в отделения ранней реабилитации.
В отделении ранней реабилитации пациентов позиционируют на койках, выполняют укладки парализованных конечностей, занимаются дыхательной гимнастикой, физиолечением. То есть, реабилитация начинается уже в кровати больного. У нас работает бригада специалистов - психолог, логопед, невролог, терапевт, окулист, врач лфк, физиотерапевт. Проводим занятия с родственниками, рассказываем, как кормить больных, ухаживать за ними, и так далее.
Для более поздней реабилитации у нас есть очень хорошие отделения общей неврологии, где также можно продолжить дальнейшее восстановление навыков ходьбы, речевой функции, функции глотания. Наш логопед даёт рекомендации родственникам. С логопедом больные стихи учат, песни поют. Психолог занимается с пациентами арт-терапией.
Мы ездим в другие регионы, например, в Иваново, Москву, Рязань, перенимаем их опыт.
Конечно, крайне тяжёлых больных, особенно если у них есть еще другие заболевания, то есть пациентов с низким реабилитационным потенциалом, нуждающихся в длительном постороннем уходе, мы вынуждены направлять в паллиативные отделения, отделения ухода.
Возможно ли, что в России когда-либо будут наказывать рублём тех, кто не следит за своим здоровьем, то есть, лечить не за счёт государства и налогоплательщиков, а обязывать оплачивать лечение в случае наплевательского отношения к своему здоровью?
К этому придём, скорее всего. Сейчас мы занимаемся преимущественно тем, что вытаскиваем людей из пограничного состояния. Для того, чтобы россияне массово изменили отношение к своему здоровью, должно пройти время, может быть, понадобится смена не одного поколения. Сейчас минимальные подвижки к этому есть — например, активно пропагандируется здоровый образ жизни. Кроме этого, закон запрещает курить в помещениях, что создаёт трудности некоторым курящим работникам. Человек должен понять, что легче предупредить, чем потом лечить. Мы работаем с уже случившейся мозговой катастрофой. Мы не боги. Мы бы, конечно, хотели залезть человеку в мозг и поменять там всё, но, к сожалению, наши люди живут по принципу «пока гром не грянет – мужик не перекрестится».
Как депрессивная экономическая ситуация в стране может влиять на возникновение инсультов?
Конечно, текущая экономическая ситуация в России и негативные ожидания на перспективу могут вызывать стрессы и нервные переживания у достаточно большого количества людей. Но здесь важно, как относиться к этой проблеме, взглянуть на неё под другим углом. Что мешает просто заняться собой? Просто делать пробежки по утрам, лёгкую гимнастику. Необязательно накладывать на себя огромные физические нагрузки. Попробуйте меньше есть того, что не надо кушать. Ограничьте себя в других излишках. Постоянно контролируйте своё давление. Раз в полгода сдавайте кровь. Здоровье каждого в его руках - просто найдите время, загляните ко врачу и проверьте сосуды. Я понимаю, что записаться на приём не всегда просто, но, при желании, время можно найти. Проверьте холестерин, а лучше всего, ешьте поменьше жирных продуктов, животных жиров, а больше овощей и нежирной рыбы, самой простой пищи.
Какие потери несёт экономика от сердечно-сосудистых заболеваний?
Сердечно-сосудистые заболевания, безусловно, наносят достаточно большой урон экономике. По статистике, на лечение и реабилитацию одного больного у нас, например, в 2014 году, уходило в среднем (2014г.) 170 000 рублей. За границей, кстати, гораздо больше. Половина больных впоследствии нетрудоспособны. А те 8%, которые возвращаются к трудовой деятельности, не факт, что они смогут заниматься той же профессией, что и до инсульта, например, не факт, что они смогут работать на высокоточном станке. Неслучайно сейчас идёт упор на профилактику, чтобы предотвращать на ранних этапах.
Есть ли у вас нехватка врачей? Насколько финансирование является адекватным масштабам проблемы с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
Мы финансируемся по федеральной программе, в рамках которой в регионах были сформированы первичные сосудистые центры и региональный сосудистый центр на базе ОКБ. Программа предусматривает мониторинг, выявление сосудистых заболеваний, разработку вторичной профилактики.
То, что четыре года назад заработали сосудистые центры, от этого всем, конечно, стало только лучше — и врачам, и пациентам. Инсульт — это ведь то, что уже случилось, а так мы можем дать больным вторичную профилактику, дать рекомендации. Работаем с сосудистыми хирургами, с нейрохирургами, с областной клинической больницей. Там они уже на своём этапе решают — как дальше оптимальнее помочь пациенту. У них есть высокотехнологичные методы лечения, они работают с нашими головными институтами.
С кадрами проблем нет, по крайней мере в нашем отделении. У нас есть такое понятие, как мультидисциплинарный подход – это когда пациентом занимаются сразу несколько специалистов — невролог, психолог, логопед, инструктор лечебной физкультуры, врач-физиотерапевт, психиатр, реаниматолог, эндокринолог, окулист. С укомплектованностью врачебными штатами ситуация тоже выравнивается.
К нам, в городскую больницу №4, в приёмное отделение и непосредственно к нам пришли молодые, грамотные, амбициозные специалисты после медицинской академии. Раньше с этим была проблема, но сейчас возвращаются владимирские ребята, которые после учёбы работали в других регионах. У нас в отделении на 30 коек 5 врачей, нам хватает, мы справляемся. Текучка, конечно, есть, но это как везде, сейчас её меньше стало. У нас в сосудистом центре на базе городской больницы №4 три отделения. Два тридцатикоечных и в одном — 24 койки.
Наш сосудистый центр по острым инсультам мы обслуживает город Владимир, Юрьев-Польский и Суздальский районы. Если врачи в этих территориях заподозрили у пациентов признаки инсульта или инфаркта головного мозга — всё, больных везут к нам.
До конца лета ещё достаточно много времени, и ещё может наступить жаркая погода. Как, по вашему, должны вести себя люди на дачных участках, чтобы избежать инсультных состояний?
Конечно, для людей, у которых высокий риск развития инсульта, хорошо, что лето пока не очень жаркое. Но высокая температура ведь ещё может наступить, поэтому таким пациентам я бы, в случае наступления жары, рекомендовал пить больше воды, до двух литров в день, желательно негазированной. Особенно внимательными надо быть на даче – стараться ограничить себя в работе на приусадебном участке, если такой возможности нет, то выходите на грядки либо с утра или ближе к вечеру, когда солнце не так активно. Обязательно носите головные уборы. Старайтесь не работать с низко опущенной головой, а если надо что-то прополоть, то используйте низкие скамеечки. Пациенты с хроническими соматическими заболеваниями должны обязательно контролировать уровень артериального давления, уровень глюкозы в крови пори сахарном диабете.
И, конечно, больше отдыхайте.
Кстати, эти рекомендации относятся ко всем, не только к пожилым людям.
И помните, что ваше здоровье в ваших руках.
