Регистрация / Вход Пт, 02 декабря 2016, 21:00

Маленькие трагедии на фоне больших перемен

vadim1513.v
Вадим Соловьёв
1 Декабря 2014, 16:31 22 6131

Непосредственная задача Национального проекта «Здоровье» - поднять российское здравоохранение, сделать его приемлемым для народа. Декларируемые цели - уменьшить заболеваемость, смертность, инвалидизацию, увеличить рождаемость, среднюю продолжительность жизни путём модернизации здравоохранения. Но любая отрасль, в том числе и наша, эффективно работает только тогда, когда эффективно и согласованно функционируют все звенья этого единого механизма. То есть каждый должен плодотворно заниматься своим делом, здесь нет и не может быть никаких приоритетов. Вот почему меня и моих коллег поражают способы решения основных задач, стоящих перед нами.

КАК УМЕНЬШИТЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ?

По данным доклада «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса», подготовленного учеными Высшей школы экономики (ВШЭ), Россия существенно отстает от индустриально развитых стран мира по объёму финансирования, но гораздо больше — по конечным показателям результативности деятельности системы здравоохранения. К числу таковых относится и справедливость распределения средств (уровень социальной защиты наиболее нуждающейся части населения).

Чтобы наши люди болели меньше, оказывается, по мнению наших чиновников, нужно сделать медицинскую помощь... малодоступной. Путем централизации здравоохранения на российских территориях, сокращения врачебных ставок, выдавливания узких специалистов, сокращения и закрытия отделений, введения талонной системы, системы предварительной записи, формирования очередей на плановую госпитализацию, очередей на приём к врачу, стимулирования обращения граждан в платные медицинские центры, к знахарям, гадалкам.

Знакомо вам, не так ли? Можно еще ввести подушевое финансирование, когда обращение к узкому специалисту возможно только через семейного врача или участкового терапевта. Иными словами, чем больше затруднен путь пациента к врачу, тем меньше посещений, тем меньшее число случаев попадет в статистику.

Давайте представим себе деревню с населением в 10 человек, и чтобы до ближайшего врача было 100 км. По российским меркам - пустяки. Так вот, регистрируемая заболеваемость в этой деревне в течение года будет равна нулю. Превратим всю российскую провинцию в сеть таких вот деревень, и цифры заболеваемости приятно удивят. В том числе и весь мир.

КАК СНИЗИТЬ ПЕРВИЧНУЮ ИНВАЛИДИЗАЦИЮ И СМЕРТНОСТЬ?

Сделать и это, оказывается, элементарно. Бюро МСЭ работает по квотам, выдаваемым свыше. Это понятно, так как каждая группа инвалидности должна быть финансово подтверждена. Мы уменьшаем количество квот, например, на 50%, ужесточаем показания к выходу на инвалидность, и через год можно смело докладывать президенту РФ о том, что вследствие проводимого национального проекта «Здоровье» количество инвалидов в России уменьшилось вдвое.

Помимо «улучшения доступности и качества» медицинской помощи, предложено усилить систему медико-санитарного просвещения населения и организацию пропаганды здорового образа жизни. Но для этого нужно, чтобы зёрна санитарного просвещения попали на благодатную почву.

У нас сформирован, так называемый, средний класс? В России ликвидировано позорное понятие «работающий нищий»? Как много в стране свободных людей, материально обеспеченных, уверенных в своем будущем, в будущем своих детей, заинтересованных в сохранении своего здоровья?

За истекшие 10 лет в России был только завершен передел сфер влияния между отдельными правящими кланами и создан чиновничий рай. Других побед не вижу. Поэтому цифры смертности даже не думают снижаться. А манипулировать со статистическими недостоверными годовыми колебаниями цифр смертности просто несерьёзно.

СИСТЕМА ОМС - КАКОЕ У НЕЁ ЛИЦО?

Здоровье каждого конкретного человека не интересует систему ОМС (Обязательного медицинского страхования) - таково моё убеждение. Понятие «реальный больной» в ОМС заменено понятием «больной среднестатистический», который в хирургическом отделении районной больницы, например, должен пролежать в среднем не более 8-10 дней, не чаще одного раза в год, и на его лечение должно быть затрачено не более 68 рублей в сутки.

А в поликлиниках – врачу на ставку нужно принять в день не меньше 19 человек и 6 вызовов на дому. За месяц на поликлинику спущен определённый план по посещениям и неотложной помощи. Так, если не выбраны деньги за неотложную помощь, то снимаются деньги по посещениям.

Или такое правило, придуманное директором фонда ОМС Владимирской области госпожой Ефимовой - оплачивать поликлинике только за законченные случаи заболеваний, но не более 2,9 посещений на человека по пролеченному заболеванию. Поэтому за пациента посетившего данное ЛПУ более 2-х раз врачу и его медсестре за остальной труд не будет оплачено. Особенно несправедливо получается – полное отсутствие оплаты за вызовы на дом, если затем пациент обратился к другому врачу, например, к своему участковому.

Ещё абсурднее ситуация, когда после очередного совещания главных врачей в департаменте здравоохранения администрации Владимирской области его директор Александр Кирюхин указывает на срочное подтягивание показателей по неотложной помощи, и врача заставляют оформлять фиктивный статталон с якобы оказанной неотложной помощью, вместо обычного посещения.

Но неотложная помощь на то она и дороже обычной явки пациента, что предполагает если не срочную инъекцию, то хотя бы таблетку под язык. Вот и изворачивается врач на вызове, искажая диагноз и описание осмотра в амбулаторной карте, чтобы хоть как-то заработать себе на зарплату и, конечно же, всей поликлинике.

В стационарах ложь льётся рекой примерно в тех же объёмах, когда можно получить от ОМС больше денег за несуществующий инфаркт или инсульт, а также за необоснованно высокую операционную активность в хирургических отделениях. Отсюда и лишние затраты на инвазивные вмешательства: коронарографию, стентирование и прочие, которых можно было избежать.

В результате поликлиника ежемесячно недополучает от ОМС около миллиона рублей, которые могли бы пойти на повышение тех самых зарплат сотрудникам учреждения.

Между прочим, последнее время в городских бюджетных ЛПУ увеличился дисбаланс средних зарплат между стационарами и поликлиниками, конечно, в пользу стационаров. Это подтверждается цифрами из открытых источников сайта департамента здравоохранения Владимирской области. Причина этому в том, что больницы имеют возможность больше перетянуть на себя денег от ОМС за счёт различных программ модернизации, родовых сертификатов и статусов экстренности.

Но у больниц свои проблемы: длительное лечение отдельных тяжёлых больных должно быть компенсировано за счёт сокращения сроков лечения остальных пациентов, ибо не оплачивается ОМС.

Система ОМС оставляя в России видимость бесплатного лечения, прописанного Конституцией РФ, предоставляет пациенту некий суррогат из списка медицинских услуг, гарантированных государством в порядке общей очереди. Лечение в стационаре - только по минимуму за счёт государства, а сверх этого ,как правило, - за счёт пациента. Именно поэтому стационарная помощь объявлена современными реформаторами здравоохранения «пережитком проклятого» социалистического прошлого и подлежит частичному уничтожению до установленных федеральных нормативов.

А соответствуют ли эти нормативы реальным потребностям населения? На мой взгляд, нет. Но национальный проект «Здоровье» предполагает значительное снижение заболеваемости неэффективными методами. Отсюда эти условные стандарты.

Предлагаю вспомнить и о людях, которые установили эти нормативы. Это высокопоставленные высокооплачиваемые чиновники, которые лечатся в элитных клиниках или за рубежом. За их здоровье я спокоен.

Парадоксально, но никто из «слуг народа» не желает лечиться на общих основаниях в той системе здравоохранения, которую сами же и создали – так недавно президент подписал поправки к закону 42-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» о специальном гарантированном медобслуживании государственных служащих Российской Федерации. А если чиновник пожелает, то может сделать это и за границей. Да, себя власть надёжно защитила от болезненных реформ.

Давно хочется задать вопрос, а какую роль выполняют в ОМС страховые медицинские компании? СМК (Страховые медицинские компании, такие как «Капитал» и «Ингосстрах», раньше в области был ещё «Газпроммедстрах») - это частные структуры, непосредственно осуществляющие страхование медицинских услуг. В системе ОМС имеются две основные функции.

Первая - посредническая. СМК распределяют денежные потоки из ОМС в ЛПУ за «долю малую». И настолько эта доля «мала», что на рынке страхования медицинских услуг идёт жесткая конкурентная борьба. Побеждает та страховая компания, которая имеет больший административный ресурс.

Вторая функция СМК - контролирующая. Контроль за «качеством» лечения сводится к контролю за качеством оформления медицинской документации, а если быть более точным - это инструмент для изъятия части денег, заработанных ЛПУ, в виде штрафных санкций.

Функции СМК - функции паразитов. Участвуя в реформировании (точнее, в развале) здравоохранения, представители страхового бизнеса забывают основной закон паразитологии: «С гибелью хозяина происходит гибель паразита». Не будет здравоохранения, отпадет надобность в СМК. В платной медицине посредники не нужны.

ФИНАНСОВАЯ ЯМА ДЛЯ ПОЛИКЛИНИК

Для каждой поликлиники сверху спускается план работы на год – так называемый госзаказ. Из планов работы отделений слагается финансовый план поликлиники в целом. При среднем дефиците врачебных кадров по специальности «врач терапевт-участковый» около 70%, пресловутый план должен рассчитываться от подушевого прикрепления населения, которое хотя бы раз в 3-5 лет обращается за помощью в данное ЛПУ.

На практике, это означает, что поликлиники захлебываются в потоке реальных, а не «среднестатистических» больных, персонал сбивается с ног, часть больных откровенно не долечивается, а план, если и выполняется, то с трудом.

Из своей практики добавлю, что честно и без приписок плановую нагрузку в 382 посещения в месяц, даже работая «за себя и за того парня», выполнить практически нереально. Невыполнение плана означает, что этот врач и его медсестра может остаться на голом окладе в 6-7 тысяч рублей. А если не нравится такая зарплата – никто держать не будет – «скатертью дорожка».

При этом заведующие отделениями и заместители главного врача нечем не рискуют – они, как правило, имеют гарантированную достойную зарплату, которая может кратно превышать зарплату работяги с высшим гуманитарным образованием.

Вот пример такого диссонанса, если верить мониторингу средних зарплат по ЛПУ Владимирской области за 9 месяцев этого года, то зарплаты врачей участковых, особенно в сельских больницах и амбулаториях: 30-35 тысяч рублей, а у главных медсестёр и заместителей главного врача по хозяйству доходит до 70 тысяч в месяц.

Фокус в том, что организаторы здравоохранения, не стремясь привлечь достойными зарплатами рядовых врачей, задают оставшимся участковым врачам такой режим работы, что чисто физически они такой план выполнить не могут, и десятилетиями отученные честно работать некоторые врачи и медсёстры поликлиник поддаются на прессинг выполнить план любой ценой.

Представим, что произойдет, если двигателю автомобиля «ВАЗ» задать режим работы гоночного автомобиля «Феррари». Самое ужасное то, что делается это осознанно, умышленно, что в результате подобного планирования поликлиники заведомо попадают в финансовую яму, а организаторы здравоохранения при этом хотели бы платить достойную зарплату своим работникам, но нечем. А без премий и прочих стимулирующих доплат – сами знаете что.

Если закон о доплатах до МРОТ не профинансирован, а необходимость доплат работникам до минимума возлагается на внутренние резервы поликлиник, которых нет, ЛПУ в финансовой яме.

Прогноз дальнейшего предсказуем. Мировой финансовый кризис всё упростил. Например, наш департамент здравоохранения пытается успокоить всех, что выполнит майские указы президента по планомерному повышению зарплат медработникам согласно «дорожной карты, не взирая на экономическую нестабильность России». Но до обывателя уже доходит слух, что темпы прироста зарплат упадут, так как федеральная дотация на эти цели на Владимирскую область в 2015 году упадёт вдвое с 1 миллиарда до 500 млн рублей.

А КАК ЖЕ КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ?

В здравоохранении на сокращенных койках и в поликлиниках устроена погоня за количеством, и на этом фоне заявления руководителей государства о необходимости повышения качества медицинского обслуживания кажутся полным бредом. Не может отделение больницы и поликлиника качественно работать в режиме: «План выполним любой ценой!». Покажите мне хоть один качественный параметр планирования здравоохранения. Хотя бы один. Но прошу не путать с методами контроля за так называемым качеством.

В здравоохранении должна быть профилактическая направленность. Но как это выражается в системе ОМС? Врач работает, получая зарплату по объёмам. Принцип: «сколько принял - столько получил, но не выше нормы, установленной заказом». Поэтому в системе ОМС врач заинтересован в росте заболеваемости. Какая профилактика?

Тарифы, по которым Фонд ОМС оплачивает законченные случаи (пролеченных и вылеченных пациентов), экстренную помощь, посещения и диспансеризацию – давно устарели и не соответствуют финансовым затратам ЛПУ, не обеспечивают элементарное воспроизведение этого самого лечебного учреждения. А ведь, кроме зарплат, нужен ремонт и техническое оснащение, да и много чего другого необходимого, чтобы пациент посещал медицинское учреждение с удовольствием и получал своевременную и качественную помощь.

Государство утверждает, что в стране очень высокий уровень госпитализаций, что 30-40% всех госпитализируемых больных не нуждаются в госпитализации. Так ли это?

Государство само утверждает объемы госпитализации в виде так называемого заказа. Эти объёмы закладываются в годовой план работы каждого учреждения здравоохранения, а каждый заведующий отделением обязан на 100% выполнить годовой план на пролеченных больных. А далее получается анекдот.

Государство сажает всё здравоохранение на объёмы, которые само же и определяет, и тут же следуют фарисейские утверждения, что эти объёмы чрезмерны, что нужно искать пути для их уменьшения, то есть для дальнейшего сокращения коечной сети и разгона узких специалистов и персонала.

Один из предлагаемых путей - организация во всех больницах приёмно-диагностических отделений, где поступившие больные в течение 6-12 часов проходят полное обследование, по итогам которого будет приниматься решение о тактике дальнейшего лечения.

Проблема в том, что диагностические койки не финансируются ни ОМС, ни бюджетом, они вообще висят в воздухе. Мысль обслужить 30-40% пациентов за счет внутренних резервов больницы, которых нет, очень здравая. На эту тему великий русский народ утверждает, что на халяву и уксус сладкий.

РОЛЬ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Существует мнение, что система ОМС спасла отечественное здравоохранение в 90-е годы. Чушь! Отечественное здравоохранение спасли кадры. И даже сейчас, если где-то что-то в муниципальном здравоохранении (а особенно на периферии) ещё работает, то это работает не система ОМС, это дорабатывают свой срок кадры, оставшиеся в здравоохранении с советских времен. И когда эти люди уйдут, национальный проект «Здоровье» тут же издаст громкий неприличный звук, напоминающий фальшиво сыгранную на пионерском горне джазовую композицию.

Парадокс в том, что даже не пытаясь что-то сохранить, государство в рамках оптимизации работы коечной сети фактически выдавливает свои кадры из муниципального здравоохранения. И прошу заметить, что делает это в условиях практически нулевой ротации кадров.

Как закрыть 30-коечное хирургическое отделение? Его нужно сделать 10-коечным. В этом случае отделение становится неоперирующим, сокращаются штаты, в том числе вылетают на улицу члены операционной бригады. У заведующего отделением остается 0,5 ставки, прекращается льготный хирургический стаж, и врач вешает на двери отделения большой амбарный замок.

Если государство огульно сокращает коечную сеть, то хотя бы сохраните персонал, введите в планирование здравоохранения качественные параметры, пересмотрите штатные нормативы, которые не пересматривались с 1976 года. Но даже на это у реформаторов не хватает ума.

Оптимизация работы коечной сети в проводимом виде закладывает под муниципальное здравоохранение большую бомбу. Узкие специалисты - это уникальный инструмент, они с пустого места не берутся. Если молодой человек окончил мединститут, прошел интернатуру по хирургии, то это не означает, что он стал хирургом. Его минимум лет 10 нужно готовить на рабочем месте.

А на каких рабочих местах государство собирается готовить молодые кадры, если даже у основного врачебного состава в ходе оптимизации урезается всё? Мы построим медицинские центры, мы обеспечим их современной аппаратурой. А где вы в будущем возьмете квалифицированные кадры, господа хвастуны.

Последние социологические опросы свидетельствуют, что, несмотря на большие денежные вливания, здравоохранение лучше не стало. Почему? А денег можно тратить ещё больше, но лично я ни разу не видел ни одной эффективно работающей «кормушки».

Государство оснащает больницы диагностическим и лечебным оборудованием. Это правда и это замечательно, но.. А разве у нас аппаратура осуществляет диагностический и лечебный процесс? Людей лечат люди, а вот о них депутаты думают чем угодно, но только не головой.

Насколько эффективно будет работать новый современный фиброгастроскоп, если врач, которому надоело подрабатывать на ФГДС-исследованиях по совмещению за 250 рублей в месяц, отказался от этой подработки? Насколько качественно будет выполнять оперативные пособия большой операционный набор, если из больницы ушел последний хирург? Как удобно будет лежать роженице на новом гинекологическом кресле, если в рамках оптимизации родильное отделение закрыто?

Задачу, где взять денег на создание в больницах 30-процентного стимулирующего фонда оплаты труда, с успехом решает проводимая оптимизация работы коечной сети. Каждую третью санитарку и часть среднего медперсонала выкидываем на улицу, перераспределяем обязанности между уцелевшими работниками. Часть среднего медперсонала и врачей сажаем на 0,75 ставки. Закрываем отдельные отделения, остальным отделениям урезаем коечный фонд. Для обеспечения «доступности медицинской помощи» сокращенным отделениям среднее пребывание больного на койке. Причём для отдельных отделений план работы становится заведомо невыполнимым, то есть отделения садятся на гиперобъёмы, что означает, что не видать персоналу этих отделений стимулирующей надбавки, как своих ушей. Очень легко и просто отвечать на отфильтрованные придворными подхалимами вопросы.

Мой вопрос из другой оперы. Оклад младшего медработника (санитарки и регистратора) составляет 4300 рублей в месяц с учётом доплаты до МРОТ. В последний год их зарплата увеличена до 10 тысяч, зарплата среднего медработника (медсестры и фельдшера) немногим больше. Я лично затрудняюсь назвать хотя бы одно цивилизованное государство в мире, где зарплата работающего человека может быть меньше, чем средняя пенсия по старости. Так много ли сэкономили на сокращенных санитарках члены нашего правительства?

ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Планирование здравоохранения носит откровенно деструктивный характер, не отвечает основным целям и задачам, стоящим перед здравоохранением, умышленно ставит ЛПУ на грань финансового краха, делает здравоохранение неэффективным, малодоступным, сверхзабюрократизированным. Ближайшая перспектива - дезорганизация и необратимая деградация отрасли, более выраженная на периферии, и кадровый кризис.

Приведите примеры лечебно-профилактических учреждений, «процветающих» в системе ОМС? Далеко ходить не нужно. Необходимо посетить любую больницу или поликлинику, переговорить с врачами и сравнить, что было, и что есть сейчас.

ГБУЗ ВО «Городская поликлиника № 1» города Владимира - это маленькая реальная трагедия среди великих абстрактных свершений и дел. Возможно, я не ошибусь, если то же относится к любому другому ЛПУ нашего родного города и области.

И у нас есть лишь одна дорога, с чего следовало бы начать реформы в здравоохранении - это увеличить его федеральное финансирование. Но пока в России на здравоохранение тратится порядка 3,7% от ВВП, а в Германии, например, тот же показатель достигает 8–10%.

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции